別記様式第１号その１(ア)（第１条の３関係）
	１１		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		
許可証番号														許可年月日	5.令和			年			月			日	

                　　　古　物　商
                                      　　　　許可申請書
                　　　古物市場主

       古物営業法第５条第１項の規定により許可を申請します。

                                                                     　　年　　月　　日
              　 公安委員会　殿
                                                     申請者の氏名又は名称及び住所

                                                                                     ㊞

	  1.古物商    2.古物市場主	

氏　　　　名

	
(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																	
	                                                  
(漢 字)                                         
	
法人等の種別	  1.株式会社　2.有限会社　3.合名会社　4.合資会社　5.その他法人　6.個人	

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

								

	

	

住　　　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区    
                                    　             
         　　 府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍 (         )
	
行商をしようとする者であるかどうかの別	　1.する　2.しない	
主として取り
扱おうとする
	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類         (いずれか1つに○を付けること)	

代

表

者

等
	種 　　別	  1.代表者    2.役　員    3.法定代理人           	

氏 　  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																	
		                                                 
(漢 字) 

	
西暦	
明治	
大正	
昭和	
平成	
令和	
年	
月	
日	

																	

住 　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区                        
         　　 府県         　　　 　　　　町村    	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍 (         )
	
     記載要領
           １  申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
           ２  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ３  不要の文字は、横線で消すこと。
           ４  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。