別記様式第１号その１(イ)（第１条の３関係）                                   (   ／   )
	１２		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)	許可の種類	 1.古物商  2.古物市場主	
許可証番号														許可年月日	5.令和			年			月			日	

　

代

表

者

等
	種 　　別	  1.代表者    2.役　員    3.法定代理人            	

氏 　  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																	
		                                                   
(漢 字)                                            

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

																	

住 　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区        　              
         　　 府県         　　　 　　　　町村     	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍 (         )

　

代

表

者

等
	種 　　別	　1.代表者    2.役　員    3.法定代理人            	
	
氏 　  名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																	
		                                                   
(漢 字)                                            

西暦	
明治	
大正	
昭和	
平成	
令和	
年	
月	
日	

																	

住 　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区        　              
         　　 府県         　　　 　　　　町村     	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍 (         )

　

代

表

者

等
	種 　　別	　1.代表者    2.役　員    3.法定代理人            	
	
氏 　  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																	
		                                                   
(漢 字) 	
		
西暦	
明治	
大正	
昭和	
平成	
令和	
年	
月	
日	

	

住 　　所
	          　　都道         　　　　 　　　市区     
         　　 府県         　　　 　　　　町村     	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍 (         )	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。