別記様式第１号その３（第１条の３関係）               　　                (   ／   )
	１３		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)	許可の種類	 1.古物商  2.古物市場主	
許可証番号														許可年月日	5.令和			年			月			日	
所轄警察署						(     　   署)		
営業所等所在都道府県									

そ

の

他

の

営

業

所

・

古

物

市

場
	形　　態	  1.営業所あり  2.営業所なし  3.古物市場	

名　　称

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																	
		                                                     
(漢 字)                                              

所 在 地

	（住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。）
                                                     
             　　都道         　　　　 　　　市区    
                                       　             
            　　 府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　　）	

	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類	

管

理

者

氏  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																	
			
(漢 字)        	

	
西暦	
明治	
大正	
昭和	
平成	
令和	
年	
月	
日	

	

	

	

	

	

		

住　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区         　             
          　　府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	          
本(国)籍 (         )
   　	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。