別記様式第６号その１(イ)（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (   ／   )
	２２		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		

	　1.古物商    2.古物市場主	
														
	3.昭和 4.平成 5.令和			年			月			日		

氏　  　　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
	 
(漢 字)

                                     変更事項
	　1.削除  2.追加  3.変更  4.交替                   	
	3.昭和 4.平成 5.令和			年			月			日		

代

表

者

等

旧

	種　 別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
			                                                   
(漢 字)      	

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

													

 新

	種   別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
			                                                   
(漢 字)                                          	
		
	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

													

住   所
	           　　都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	     
           
本(国)籍( 　　　   )	
	　1.削除  2.追加  3.変更  4.交替                   	
	3.昭和 4.平成 5.令和			年			月			日		

代

表

者

等

旧

	種　 別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	
		
氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
			 (漢 字)      	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

													

 新

	種   別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	

氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
			 (漢 字)                                          	

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

													

住   所

	           　　都道         　　　　 　　　市区                        
          　　 府県         　　　 　　　　町村	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	                
本(国)籍( 　　　   )
	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
　　　　　 ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。