別記様式第６号その２（第５条関係）                        　       　　　　  (   ／   )
	２３		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		

	　1.古物商    2.古物市場主	
														
	3.昭和 4.平成 5.令和			年			月			日		

氏　    　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
	
(漢 字)

             営業所又は古物市場に係る変更事項
	  2.変更(1)：従前の届出事項を変更(変更(2)以外)
  3.変更(2)：管理者のみ変更	

										
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
	(漢 字)　	

				年			月			日		

	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類	

	  1.新規：管理者を新たに選任（新欄のみ記載）  
  2.交替：従前とは別の管理者を選任（旧欄・新欄ともに記載） 
  3.変更：従前の管理者の届出事項を変更（旧欄・新欄ともに記載）        	
	3.昭和 4.平成 5.令和			年			月			日		

管

理

者

旧
	
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																

新

	
氏　 名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)																																
				
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	

住   所

           　　都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍( 　　　   )
	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
           ３  各「変更年月日」欄には、当該事項の変更があった年月日（人事異動等の年月日をい
　　　　　　 う。）を記載すること。